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          新冠肺炎方艙核酸檢測基地感染防控策略

          來源:中國感染控制雜志 作者:周鵬程,肖偉
          發布于:2022-03-02 共5959字
            [摘 要] 方艙核酸檢測基地是實現快速大規模核酸篩查、控制新型冠狀病毒肺炎疫情的核心設施,但由于其檢測機構眾多、人員構成復雜、水平參差不齊,感染防控風險較大。在張家界航空工業職業技術學院核酸檢測基地的實踐中,工作人員探索出一套完整的感染防控方案和流程:基地選址、布局、路徑規劃,完善感染防控組織架構和制定感染防控制度,人員和路徑的管控,工作人員閉環管理、培訓、個人防護,核酸檢測安全管理,醫療廢物的處置,環境物體表面消毒,職業暴露處理,撤離及終末消毒,工作人員醫學觀察。為基地完成“零漏診、零感染、零傳播”的目標奠定了堅實的基礎。
            [關 鍵 詞] 方艙實驗室;新型冠狀病毒肺炎;感染防控;生物安全;核酸檢測
           
            2021年以來我國多次出現本土新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情,開展局域或全域全員新型冠狀病毒(新冠病毒)核酸篩查,從茫茫人海中發現感染者,阻斷傳播鏈,成為控制疫情的法寶[1-2]。但全員篩查需要極大的核酸檢測能力,多數地區日常儲備能力往往不能滿足要求。方艙核酸檢測實驗室可以快速機動到疫情地區,核酸檢測能力普遍可達到8 000~10 000管/日。由多個方艙組成的核酸檢測基地,日檢測能力可達數十萬管,可以快速提高疫情地區的核酸檢測能力,成為控制疫情的關鍵設施[3]。

          新冠肺炎方艙核酸檢測基地感染防控策略

            但由于方艙實驗室工作場地狹小,標本、感染性廢物密集,工作人員眾多,其感染防控風險不容忽視。2021年8月筆者在張家界航空工業職業技術學院方艙新冠病毒核酸檢測基地組織感染防控工作,該基地有8所檢測機構、16臺方艙,檢測能力達到17萬管/日,8月1—24日共完成135萬管、491萬人次的檢測任務,篩查出新冠病毒陽性樣本40余份。針對方艙基地的實際需要和重點問題,建立了一整套感染防控方案和流程,為基地完成“零漏診、零感染、零傳播”的目標奠定了堅實的基礎,現將有關經驗介紹如下。
           
            1、風險評估
           
            方艙核酸檢測基地是由多個方艙實驗室組成,與單個方艙或者常規的實驗室感染控制風險點有所不同,因此,首先對方艙基地感染防控風險進行評估,發現下列問題應重點關注。
            1.1、檢測機構工作人員為高風險人群 檢測機構工作人員長期從事新冠病毒核酸檢驗工作,許多工作人員近期還在其他疫區工作過,檢測過陽性樣本,具有一定的流行病學史,是新冠病毒感染的高風險人群。
            1.2、組織管理難度大,人員結構復雜 方艙核酸檢測基地由多個檢測機構的方艙組成,組織管理難度較大,同時工作人員來源也比較復雜,知識背景多樣,學歷參差不齊,對感染防控知識掌握存在差異,并且由于樣本量巨大且時效性要求高,工作負荷重,又由于長期從事該項工作,有懈怠、放松警惕情緒,對于感染防控措施的依從性較差,無形中增加了感染風險。
            1.3、方艙實驗室內感染風險高 方艙實驗室內場地狹小,穿脫防護裝備、在實驗室內進行噴灑消毒較為困難,又由于標本、醫療廢物密集,人員眾多,感染風險較普通實驗室增大。
            1.4、檢出陽性標本較多 當地新冠病毒核酸檢測能力不足,隔離點、高風險區等陽性率較高的標本亦送往方艙基地檢測,使得陽性標本明顯增多,工作人員暴露于新冠病毒的風險增大。
            1.5、集裝箱板房存在較大生物安全隱患 方艙內部空間有限,為了進一步增加新冠病毒核酸檢測能力,盡快完成大規;蛉珕T篩查,部分檢測機構增加集裝箱板房,對標本進行掃碼和預處理,此類板房預處理間生物安全不能達到有關要求[4],存在較大的安全隱患。
            1.6、使用非滅活管風險高 部分地區仍使用非滅活管進行普篩采樣,非滅活管內可能存在活新冠病毒,對于檢驗人員的威脅及環境污染風險較大,而增加標本滅活步驟,又會影響標本處理速度,且加大對于方艙空間的需求[5]。
            1.7、外來人員防控知識掌握欠缺 方艙吊裝、電力保障、雨棚搭建、空調安裝,網絡維修等需從當地調配人力,部分檢測機構亦從本地招募工作人員,本地人員進入基地,不排除有感染者的情況,存在安全隱患。此外,對于基地運轉期間的電力、網絡等故障,或因惡劣天氣原因需要緊急對方艙中的設備設施進行緊急搶修,搶修人員往往來不及做培訓,感染防控意識不強,未熟練掌握個人防護用品的穿脫流程,存在安全隱患。
           
            2、做好基地選址、布局、路徑規劃
           
            方艙基地應選擇在空曠地帶,季風的下風向,遠離(≥20 m)周邊其他建筑[6],同時要考慮到水電和后勤補給的便利性。合理做好布局,安排好各方艙的位置,并設有標本接收點、醫療廢物暫存點、穿脫個人防護用品點等功能區域的設置[7]。做好路徑規劃,實現潔污分流,將人員和清潔物品出入口、標本車/醫療廢物轉運車出入口分開,人員和清潔物品轉運通道、標本及醫療廢物轉運通道分開,見圖1[8]。
           
          圖1 方艙新冠病毒核酸檢測基地布局流程圖
          圖1 方艙新冠病毒核酸檢測基地布局流程圖
           
            感控人員應參與各方艙的吊裝,確保上述規劃落地,同時合理規劃好各方艙的吊裝方位,保證各方艙之間的人員走廊和標本污染走廊相分離,見圖2。
           
          圖2 方艙艙體吊裝和路徑規劃圖
          圖2 方艙艙體吊裝和路徑規劃圖
           
            3、完善感染防控組織架構,制定感染防控制度
           
            成立基地感染防控小組,指定專人負責培訓、督導等工作,并組織工作人員健康監測、新冠病毒核酸檢測,對醫療廢物清運等工作進行監管[9]。在各檢測機構設立感染防控聯絡員,督促本公司工作人員做好感染防控,并傳達有關感染防控、健康監測、工作人員新冠病毒核酸檢測信息和通知。制定新冠肺炎方艙核酸檢測基地感染防控制度,應涵蓋:基地布局流程,路徑管控要求,工作人員的管理、培訓、個人防護,新冠病毒核酸檢測安全管理(標本安全管理、實驗室檢測安全管理),醫療廢物、廢水的收集、轉運和處置,環境物體表面消毒,實驗室污染的處理,職業暴露處理方案等。
           
            4、加強方艙實驗室人員和路徑的管控
           
            方艙實驗基地內所有方艙吊裝完成后,應樹立警戒線或有效圍擋,加強安保和督導力量,無關人員不得靠近,以免發生不必要的感染性物質暴露。加強方艙實驗室進出人員、路徑的管控,人員、物資嚴格按照規劃的人流、物流通道憑證有序進出,不得跨越警戒線。無新冠病毒核酸檢測、垃圾清運任務的人員,不得進入方艙檢測基地警戒線以內?紤]到警戒線內標本量大、醫療廢物較多、轉運頻繁,污染程度大,進入警戒線以內的工作人員推薦采取一級防護(醫用外科口罩、帽子、隔離衣,必要時戴手套、穿鞋套)。因后勤保障、搶修等工作需要進入方艙實驗室的人員,在征得感染防控小組同意后,在督導員指導做好個人防護的情況下,方可進入警戒線以內。
            不得著污染的防護服、隔離衣進入工作人員通道。禁止帶食品、飲料等生活用品進入警戒線以內,不得在警戒線以內脫摘口罩、進食或飲水(飲料)。
           
            5、加強工作人員閉環管理
           
            對進出基地工作人員的身份、健康碼、行程碼、健康狀況、流行病學史、新冠病毒疫苗接種、新冠病毒核酸檢測等情況進行嚴格審核把關,未全程接種疫苗、無新冠病毒核酸陰性證明一律不上崗,不得將有新冠病毒感染風險的人員引入基地。全部工作人員,在指定的場所工作和休息,不得私自外出[10]。
            按要求做好個人防護,房間以外區域必須戴口罩,保持社交距離,減少當面交談。盡量單獨就餐,如安排集體就餐,應隔位就坐,控制好人流量。設立駐點醫生、護士,負責健康監測和組織新冠病毒核酸檢測,保障健康監測和全員新冠病毒核酸檢測落地,同時為工作人員提供基本的醫療服務。實行健康狀態“日報告、零報告”制度,每位工作人員每日監測體溫2次,每日監測新冠肺炎十大癥狀。若有發熱、呼吸道癥狀等新冠肺炎相關癥狀,及時報告駐點醫生或護士[10-11]。駐點醫生或護士可在每日進行新冠病毒核酸檢測時對工作人員再次測量體溫。與當地發熱門診建立合作關系,如工作人員出現發熱、呼吸道癥狀等情況,及時送往發熱門診排查;貞粲猩倭繂伍g,用于臨時隔離可疑人員。
           
            6、工作人員培訓
           
            感控培訓考核不合格一律不上崗。為避免影響后續檢測工作,感染防控小組應在基地建設初期,對所有工作人員開展新冠肺炎防控、實驗室生物安全知識、職業暴露處置流程培訓,開展個人防護用品使用操作培訓,使其正確熟練地掌握穿脫個人防護用品,考核合格后方可上崗。重點應對實際接觸標本的掃碼人員、標本處理、新冠病毒核酸提取的工作人員進行穿脫防護服考核。不得聘用無生物醫學背景的工作人員實際參與新冠病毒核酸檢測工作。對于從事醫療廢物處置的人員,還需要進行醫療廢物規范化處置的培訓,考核合格后方可上崗。
           
            7、工作人員的個人防護
           
            接觸標本的工作人員:如方艙實驗室二區的掃碼、標本預處理、新冠病毒核酸提取的工作人員,應采取二級防護:一次性工作帽、防護眼鏡(防霧型)或防護面屏、醫用防護口罩(N95)、工作服、一次性防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套[12]。不接觸標本的其他工作人員可采取一級防護:一次性工作帽、醫用外科口罩(進 入艙 內工 作 的可 使用 醫 用防護口罩)、工作服、隔離衣、一次性乳膠手套、一 次 性鞋套[12]。防護服、隔離衣需在指定的區域穿脫,不得著污染的防護服、隔離衣串門、離開警戒區域或進入警戒區內清潔的人員通道。感染防控小組應對各公司的個人防護用品進行索證和資質、品質審查。
           
            8、核酸檢測安全管理
           
            8.1、標本安全管理 標本轉運箱封閉前,須使用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒劑噴灑消毒[5,13]。標本應按照B類感染性物質進行三層包裝。疑似或確診患者標本應有特殊標識,并進行單獨轉運?紤]到方艙實驗室的實驗條件,建議方艙基地僅接收大規模低風險人群篩查、滅活管的檢測,非滅活管或隔離點、定點醫院、發熱門診等陽性率較高地點送檢的標本,可送實驗條件較好的固定實驗室完成檢驗。
           
            8.2、實驗室檢測安全管理
           
            8.2.1、實驗前安全要求 新冠病毒核酸檢測方艙應符合生物安全二級實驗室的標準[5],并應在生物安全風險評估的基礎上,采取適當的個體防護措施(詳見個人防護章節)。各實驗室應當制定實驗室生物安全相關程序文件及實驗室生物安全操作失誤或意外的處理操作程序。每日工作前應使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑或75%乙醇進行桌面、臺面及地面消毒。如為24 h運轉的實驗室,應在每班交班前進行消毒。消毒劑需每日新鮮配制,不超過24 h。
            8.2.2、核酸提取和檢測安全要求 轉運至實驗室的標本轉運桶應在生物安全柜內開啟,并對轉運桶內壁和標本采集密封袋進行噴灑消毒。取出標本采集管后,應首先檢查標本管外壁是否有破損、管口是否泄露或是否有管壁殘留物。確認無滲漏后,推薦用含有效氯1 000~2 000 mg/L消毒劑噴灑、擦拭消毒樣品管外表面(此處不建議使用75%乙醇,以免破壞標本標識)[5]。如發現滲漏應立即用吸水紙覆蓋,并噴灑有效氯含量為5 000 mg/L的含氯消毒劑進行消毒處理,不得對標本繼續檢測操作,做好記錄后,立即進行密封打包,高壓滅菌后銷毀。如采樣管為非滅活管,建議先熱滅活,再行檢測。標本開蓋操作應在生物安全柜內完成。
            8.2.3、實驗結束后需對實驗室環境進行清潔消毒,消除可能的污染 生物安全柜使用之后,應將其內的廢棄物放入醫療廢物袋中,包扎后使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑或75%乙醇噴灑消毒其外表面。
            手消毒后將醫療廢物袋帶出生物安全柜放入醫療廢物桶或實驗室廢棄物轉運袋中。試管架、實驗臺面、移液器等使用75%乙醇進行擦拭。隨后關閉生物安全柜,紫外線燈照射30 min?諝饪刹捎梅块g固定和/或可移動紫外線燈進行紫外線照射2 h以上,必要時可采用核酸清除劑清除殘留核酸。
           
            9、醫療廢物的處置
           
            考慮到檢測場地污染程度較重,警戒線以內產生的感染性廢物、生活垃圾全部按照感染性廢物處理。因此對于進入警戒線以內的物品,應盡量拆除外包裝,從源頭上減少醫療廢物的產生。檢測完成后的剩余標本,可在結果報告發出到達其保存時限要求后按以下方案處理:所有新冠病毒核酸檢測陽性標本、有可能被陽性標本污染的物品、以及全部的非滅活標本,應先用壓力蒸汽滅菌等方式滅活后,再按感染性廢物處理。如為檢測前已滅活的陰性標本,則無需再次滅活,直接按感染性廢物處理。在對標本及其污染品進行滅活處理時,應警惕聚合酶鏈式反應(PCR)產物、陽性對照壓力蒸汽滅菌導致氣溶膠污染,此類物質一般不宜使用壓力蒸汽滅菌。
            對于新冠病毒核酸檢測陽性標本,實驗室工作人員應立即通知監管醫療廢物清運感染防控小組成員,在滅活、做好醒目標識后,當面交接給醫療廢物轉運人員處理,并做好相應的記錄。
            各實驗室工作人員自行將醫療廢物打包好,用含有效氯1 000 mg/L消毒劑噴灑醫療廢物袋外表面后放置在醫療廢物轉運箱內,加蓋封閉,并對轉運箱外立面進行消毒。轉運工人在轉運醫療廢物前,應再次使用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒劑消毒轉運箱外立面,消毒后密閉轉運到醫療廢物暫存點。
            洗手池產生的污水應當排入實驗室水處理系統,經統一處理達標后進行排放。使用專門容器收集實驗廢液,少量實驗廢液可混入感染性廢物處理,大量廢液可使用含有效氯 20 000 mg/L消毒劑,按消毒劑、廢水比例2∶1,或含有效氯70%~80%漂白粉精干粉,按廢液、消毒劑比例 20∶1加入后充分攪勻,消毒2 h[13]。
            各方艙應建立醫療廢物處理記錄和標本滅菌記錄,采用生物指示劑監測壓力蒸汽滅菌效果[14]。醫療廢物收集、轉運應按規定路線進行,不得進入清潔的人員通道,或隨意運出警戒線。
           
            10、環境物體表面消毒、實驗室污染的處理
           
            10.1、物體表面消毒 實驗設施、設備表面以及高頻接觸物體表面,首選含有效氯1 000 mg/L的消毒劑擦拭消毒,不耐腐蝕的使用2%雙鏈季銨鹽或75%乙醇擦拭消毒,每日至少兩遍,遇污染隨時消毒。有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料清除污染物,然后常規消毒。清理的污染物可按醫療廢物集中處置,也可排入有消毒裝置的污水系統。
            10.2、地面消毒 有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后消毒。無明顯污染物時可采用含有效氯1 000 mg/L消毒劑噴灑消毒,每日至少兩遍,遇污染隨時消毒。
            10.3、實驗室污染的處理 標本傾覆污染實驗室或生物安全柜操作臺時,應保持實驗室空間密閉,避免污染物擴散,同時使用含有效氯5 000 mg/L消毒劑的毛巾或吸水紙覆蓋污染區。嚴格遵循活病毒生物安全操作要求,防止次生危害。
            10.4、環境監測 定期對處理后的污水、工作臺面、實驗室空氣、工作人員使用中的防護用品、方艙場地及周圍環境進行采樣和新冠病毒核酸檢測,評估污染情況和消毒殺菌效果,做好持續改進[15]。
           
            11、職業暴露處理
           
            感染防控小組參考國家有關指南、專家共識,制定職業暴露后處理程序,包括暴露的類型、暴露現場處理方案、報告流程、專家評估、醫學觀察等,并做好相應記錄和分析[16]。
           
            12、撤離及終末消毒
           
            方艙撤離前,做好艙內的清潔和消殺,并使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑對方艙的外立面進行擦拭或噴灑消毒,不耐腐蝕的使用2%雙鏈季銨鹽或75%乙醇擦拭消毒。方艙撤離后應對方艙所在地的地面和周圍環境進行消毒,并做好工作人員生活、居住場所的消毒。消毒完成后,推薦采樣行新冠病毒核酸檢測。
           
            13、工作人員醫學觀察
           
            方艙基地完成全部工作任務之后,應組織工作人員進行醫學觀察,每日測量體溫2次,并進行健康監測。直接接觸新冠病毒核酸檢測陽性標本的工作人員,應集中醫學觀察14 d(最后一次接觸新冠病毒核酸檢測陽性標本之后開始計算),并在第1、4、7、14天完成新冠病毒核酸檢測。未直接接觸新冠病毒核酸檢測陽性標本的工作人員,可在完成任務之后,集中或居家健康監測7 d,并在第1、7天完成新冠病毒核酸檢測。

            參考文獻
            略
          作者單位:中南大學湘雅三醫院醫院感染控制中心
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