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          醫患相互信任的國內外研究進展

          來源:江蘇衛生事業管理 作者:王建奇
          發布于:2022-03-30 共6053字

            摘要:醫患雙方是醫療活動的主體,而醫患之間互相信任是醫療活動的基礎。目前,醫患矛盾已成為醫療衛生領域突出的社會問題,頻發的各類醫患不和諧事件,激化社會矛盾的同時,一定程度上也反映出醫患互信出現了問題。本文查閱了大量文獻,結合醫患互信的定義和理論研究,從醫患信任衡量測量的方法、醫患互信研究的主體切入點、醫患互信問題的歸因等多個角度,分析醫患互信相關的國內外研究理論與現狀,以期為進一步研究提供借鑒和參考。

            關鍵詞:醫患信任;醫患關系;研究進展;

            作者簡介:*王建奇,E-mail:jianqiwang@126.con;

            基金:中華醫學基金會項目(CMB08-894);

            Abstract:Doctors and patients are the main body of medical activities,mutual-trust between doctors and patients is the basic of medical activities. Nowadays,the contradiction between doctors and patients has become a prominent social problem in the medical field. To some extent frequent incidents of various discord between doctors and patients have aggravated social contradictions,and reflected the problems of mutual-trust between doctors and patients. Combined with the definition and theoretical research of doctor-patient mutual trust,this paper consulted a large number of recent literature from the perspectives of the measurement method of doctorpatient trust,the main body of doctor-patient mutual trust research,and the attribution of doctor-patient mutual trust,and summarized the research theories and current situation related to doctor-patient mutual trust at home and abroad. I hope this paper can provide some references for the further research.

            Keyword:Doctor-patient Mutual Trust; Doctor-patient Relationship; Research Progress;

            近年來,醫患信任問題正在世界范圍內被越來越多的研究者所關注,國外文獻關于醫患信任的研究較國內起步早,也更加成熟。在國內,由于近年來社會對醫患糾紛的關注度始終較高,相關研究醫患關系的文章屢見不鮮,對醫患信任的研究文獻也有逐漸增多、逐漸深入的趨勢。

            1、醫患互信的定義和理論研究

            信任是人際交往的產物,在人類社會發展中發揮著重要的作用;诖,近幾十年來,國內外文獻中對信任從心理學、社會學等多個方面的定義和描述不一而足。1958年M.Deutsch指出:在人與人交往過程中,信任是對特定情境的一種反應,是由情境刺激而決定的個人行為,信任雙方的信任程度將會隨著情境的改變而有所不同。Moorman(1992)認為,信任是人們對自己有信心的人心甘情愿地依賴。J.Rotter和L.Wrightsman等人則認為,信任是某個個體一種特質的外在表現,是在后天的社會學習逐漸形成的相對穩定的人格特點。

            “醫患信任”最初的定義多來自于國外文獻中的描述。David H.Thom[1]將“患者對醫生的信任”作了定義:信任是委托人在一種相對弱勢的情況下,相信受托人將以自己的利益最大化來行事。Steven D Pearson[2]等人綜合分析指出,許多理論研究者認為患者的信任是醫生將以某種方式表現出來的一系列信念或期望。

            “醫生對患者的信任”在早期的文獻中鮮有提及,近年來的文獻中,Evamari[3]將“醫生對患者的信任”定義為:醫生對患者抱有如下這種信念,他們認為患者對自己所患的疾病有一個非?陀^的認識和接受度,并且完全相信醫生會從自己的切身利益出發去為自己解除病痛。

          醫患互信

            2、醫患信任衡量測量方法的構建與發展

            相較于國內關于醫患信任研究測量表的研究,國外此方面的研究具有起步早、數量多的特點。Anderson等人首先提出了采用量化法測量醫生與患者之間信任度的“醫生信任量表”[4],成為后續許多研究者參照的標準之一。此后,在美國就出現了以Safran醫療評估量表、Kao患者信任量表以及維克森林患者個人信任量表等為代表的醫患信任關系系統研究[5]。

            我國學者的研究主要是以國外的患者信任測量表、醫生信任量表等為藍本,又結合國內實際和各自研究的特點,進行了完善和細化。我國首個基于醫療質量管理的患者信任度指標體系由董恩宏等通過德爾菲(Delphi)專家咨詢法構建,在此基礎上制定的維克森林醫師信任量表也被國內相關研究者廣泛引用。為了構建科學的中文版醫患信任量表,張艷等通過對國外文獻中的醫患信任量表進行引用和調整,制訂形成了包含溝通因素、合作因素及經濟因素等多個維度的量表[5]。

            3、醫患互信研究的主體切入點

            在國內的相關文獻中,有關醫患互信的研究多是以患者一方為主體的觀點,如謝裕安等[6]認為信息不對稱是當前醫患關系不和諧的根源,而這種信息不對稱是來源于患者對醫療健康權利的非理性擴張。王敏等認為,在醫患信任危機的主導原因中,患者群體對醫生普遍存在的預設性不信任是非常重要的因素。還有很大部分文獻主要是側重于從倫理學或心理學的角度對醫患信任進行了研究,如馬志強等[7]從信任修復的角度進行切入,為了研究醫患信任缺失的原因,分別從能力、善心、正直三個維度進行分析,并且從更深層次探討了三個維度的原因源、穩定性和可控性,在此基礎上提出了一些修復醫患信任的策略。

            相較于“患者對醫生信任”的相關研究,“醫生對患者信任”的研究則處于起步階段或關注度不高。Adam S等人[8]的一項研究評估了近年來關于醫患互信的文獻共計446篇論文。絕大多數文章側重于患者對醫生信任的研究(81.2%);而醫生對患者信任度相關的文獻非常鮮見(6.7%),僅有的一些研究對醫生的信任討論也不夠詳實。

            國外文獻對醫患關系主體的研究切入點各有不同。由于各國醫療衛生體制和醫療機構的架構各有特點,且受到社會文化、宗教信仰等不同因素的影響,國外文獻中針對醫患互信主體的研究更加多樣化和差異化,例如Simonds的相關研究中指出在醫療過程中存在的種族歧視現象會對醫患信任產生影響[9]。Cunningham PJ[10]的研究認為,醫療費用的上漲威脅著患者對醫療護理的信任,讓患者承擔更多的費用可能會導致更大的懷疑和對醫生決策的信任度下降,從而導致醫療衛生服務質量和效率的下降。Dang[11]對21位艾滋病病毒新診所患者進行了細致耐心面對面訪談研究,結果認為獨特心理挑戰等心理因素對信任度的同樣具有影響。Hill?en M A等人[12]對1988年—2008年二十年間發表的“癌癥病人對醫生信任”相關的45篇文獻進行了綜述研究,認為癌癥患者對醫生的信任度較強,他們最在意的是醫生的技術能力、誠實度和以病人為中心的行為。韓國Kim A等[13]的一項研究,納入了1 000名調查研究對象,研究認為,患者自身與健康相關的負面特征(如自身的精神壓力和低自評健康),可能會降低對醫生的信任;此外,研究結論還認為,女性患者對醫生的信任度較男性患者低;對國家醫療衛生政策和體制的負面態度,與對醫生的低信任密切相關。

            4、醫患互信問題的歸因

            國內的文獻對醫患信任影響因素的研究,大可劃分為從醫療衛生管理政策、醫療機構自身管理因素、醫務人員、患者就醫情境、媒體渲染等社會因素方面。楊陽等的研究認為,醫生的專業素養、專業技術水平、醫療機構的綜合實力等方面的因素對患者的就醫期望和滿意度具有非常重要的決定作用,此外,患者的疾病程度與醫療服務對其可及性又會影響患者的期望值,這些因素綜合影響醫患信任關系的建立。王倩等的研究認為,由于涉及到社會每個人的健康訴求,醫患之間的不和諧事件被媒體傳播后,常常能博得社會大眾的眼球,甚至轟動一時,此類事件便被一些媒體或自媒體沸沸揚揚的傳播著,并不乏一些不實的負面報道。劉偉等[14]的文章中也提出,眾多媒體不實的、非中性立場的醫療糾紛歸因報道,將基本上所有的醫療糾紛責任歸因于醫方,對本就脆弱的醫患信任可謂是雪上加霜。

            也有研究認為,病人對醫院的信任感有時很大程度上受醫院聲譽的影響,這里邊夾雜著所謂的“制度信任”體系的構建。例如,劉小龍等[15]認為,在當前市場經濟支配的人與人之間的關系,缺乏完善的法律法規和制度,導致醫患兩個主體的逐利欲望空前被激發,加之信息不對稱等客觀因素的存在,醫患信任危機從中流露并擴大。

            5、當前國內外醫患互信的現狀

            當前世界范圍內,醫患互信的程度呈現出不夠樂觀的局面。國際著名的醫學倫理學研究專家、新西蘭奧塔哥大學的Jing-Bao Nie、哈佛大學的Arthur Kleinman等人[16,17]在近期的研究論述中,已經直接用到了“醫患信任危機”這一詞語。他們認為,這種信任危機無論在發達國家還是發展中國家都無可避免的存在著。在中國,這種不信任甚至已經演變發展為醫患糾紛和暴力傷醫事件。Hoff一項最新的文獻回顧性研究結論表明,當前大多醫患關系研究都傳遞出負面的狀態,這無不使我們對醫患信任、溝通、信息傳遞等較以往更為關注和進行思考。

            中國的醫患關系或醫患互信受關注度較大!禗eveloping World Bioethics》是國際較有影響的醫學倫理學期刊,該期刊2018年3月出版了“重建中國醫患信任”的特刊,發表了8篇來自世界權威機構的研究文章,專門討論中國的醫患互信現狀及相關問題。其中Nie,J.B指出[16],中國的人口占世界近五分之一,改革開放以來,取得了巨大的發展。與此同時,也面臨著許多艱巨的社會挑戰,其中之一的醫患關系前所未有的緊張,醫患信任危機凸顯,主要表現在醫療糾紛和醫患暴力事件迅速增加。Chan CS研究認為[18],中國的醫療體制下,引起患者對醫生不信任的關鍵因素是醫院的市場化運行機制和醫生“不合理”的收入結構,這些在很大程度上引發了過度醫療,患者因此對醫生這一群體都以一種不信任的眼光來看待。此外,世界著名的《Lan?cet》雜志也多次就中國的醫患關系發表評論文章。其中Tucker等人[19]在《Lancet》發文指出,影響中國醫患信任度的因素是多方面的,不能因為醫患不信任現象的存在而全盤否認國家的醫療衛生體制和新的改革成果,而應當把它當作一個能提高國家整體醫患信任度的改革契機。

            6、展望

            醫患信任相關的研究在國外起步早,研究測評體系較為全面,已被較為廣泛的認可和推廣應用。未來的研究方向將會更加集中于醫患信任的體系形成、特定群體的醫患信任研究等方向。國內的醫患信任研究雖然還沒有形成較為公認的理論框架,但相關研究也在逐步深入、細化。隨著我國醫療衛生改革的逐步深入,公共衛生管理政策的進一步完善,醫患互信方面的研究會進一步深入。

            綜合來看,關于醫患互信的問題,至少還有如下方面問題有待深入研究:(1)有必要關注基于醫方為切入點的醫患信任問題研究。正如Moskowit?zet[20]指出的,相對于患者對醫生的信任問題研究已經相對較為成熟的狀態,醫生對患者信任問題的研究似乎還是一個新的領域。(2)患方個體化因素的考量有待深入。針對具體醫療過程中的情況有所不同,借鑒國外此類研究的特點,在研究醫患互信問題時,對不同患者的不同疾病狀況應加以對比研究(如患者的年齡因素;患者對疾病的自我認知程度;醫保類型等),這樣的研究對于提高醫患互信度對策的提出可能會更有針對性。(3)研究理論與方法需要更為科學、統一和標準化。國內外文獻對醫患互信的研究各有特點,但當前國內的研究方法多為在國外相關研究的基礎上增減刪改,沒有形成適合于國內醫療管理特點和文化特點的共識性研究方法,統一性和標準化有待在今后的研究中逐步形成。

            參考文獻

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          作者單位:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科
          原文出處:王建奇.醫患互信研究的國內外動態[J].江蘇衛生事業管理,2022,33(02):170-172+175.
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